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魏迎寧:健康保險發展中出現的三次熱點

[2020-12-11] 來源:和訊保險
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導讀:2020年12月9日下午,和訊網主辦的“2020年財經中國年會暨第18屆財經風云榜保險峰會”在北京盛大舉行。本屆大會以“護航實體經濟 賦能美好生活”為主題,探討中國保險行業在變局中和疫情后的“蓄力 重啟”之策。

  2020年12月9日下午,和訊網主辦的“2020年財經中國年會暨第18屆財經風云榜保險峰會”在北京盛大舉行。本屆大會以“護航實體經濟 賦能美好生活”為主題,探討中國保險行業在變局中和疫情后的“蓄力 重啟”之策。

  原保監會副主席魏迎寧出席了本次峰會,并就我國健康保險的規范與普惠發表了主題演講。他指出醫療保障制度體系中,健康保險是一個重要的組成部分。在保險的各險種中,健康保險被認為是技術難度大,道德風險高,比較難開展的保險。健康保險在中國開展是2000年前后,在開展過程中,出現了三次熱點:一是重大疾病保險,這是起步;二是百萬醫療保險;三是今年被大家所熱議的惠民保醫療保險。

  以下是魏迎寧發言實錄:

  尊敬的各位來賓,非常感謝和訊網組織關于保險的峰會,說明保險業社會影響越來越大,社會越來越重視保險,也感謝邀請,有機會能和大家做個交流。我演講的題目是《健康保險:規范與普惠》,今天我們的主題是護航實體經濟、賦能美好生活。美好生活的前提是什么?生命、健康。

  今年年初以來,突然暴發新冠肺炎疫情,到目前全球已經確診超過6000萬人,死亡也超過150萬人,在疫情之下,我們更加感到生命健康的可貴。生命要健康就要有醫療保障體系來保護我們的健康。今年2月,國務院發布了《關于深化醫療保障制度改革的意見》,在這個《意見》里提出,到2030年全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險,商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助、共同發展的醫療保障制度體系。

  這個制度體系的主體是基本醫保,包括職工基本醫保,城鎮居民基本醫保和新農合,有些地方新農合并入了城鎮居民醫保,變成一體了;在這基礎之上是補充醫療保險,包括職工的補充醫療保險,城鄉居民大病保險;再就是健康醫療保險、慈善捐贈、醫療互助。

  在這個體系里,健康保險是一個重要的組成部分。新冠肺炎激發了對健康保險的需求,健康保險成為增長最快的保險險種。因為在保險各險種里,健康保險被認為是技術難度比較大,道德風險比較高,比較不太容易開展的保險。因為在人身保險里,人壽保險,意外傷害保險早就開展了,也比較成熟了。健康保險開展得比較晚,為什么?難度比較大。

  這幾年健康保險比較快速地增長,健康保險在總保費中所占的比重2015年還是9.9%,到2020年第三季度占到了18%,也就是說,在保險業總保費中,健康保險所占的比重2015-2020年增長將近1倍,是發展速度最快的險種。

  今年1月,銀保監會等13部委發布了《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》,一共提了11條,其中前4條都是和健康保險有直接或者間接關系的。比如擴大商業健康保險供給;提升商業保險機構參與醫保服務質效;加快發展商業長期護理保險;促進健康服務業發展。都和健康保險有關,可見健康保險的重要性。

  其實銀保監會去年就發布了《健康保險管理辦法》,比較系統、全面地對健康保險做了規定,包括健康保險的定義/種類、健康保險的定位/屬性/原則,健康保險的經營/產品/銷售,健康管理服務以及健康保險的監管等,都做出了比較全面的規定。

  健康保險在中國真正開展起來是2000年前后,才真正比較成規模地開展起來了,在開展過程中,大致上出現了三次熱點:一是重大疾病保險,這是起步;二是百萬醫療保險;三是今年以來被大家所熱議的惠民保醫療保險。

  重大疾病保險的發展情況

  重大疾病保險在健康保險里屬于難度比較小,風險比較小的保險。什么叫重大疾???不是說這個病后果嚴重,花錢多就叫重大疾病,它是指保單里列明的那幾種特定的疾病,這叫重大疾病。

  為什么只保這幾種疾???是因為這幾種疾病可以治療,醫療費比較貴,很多人因為有這個疾病造成經濟困難。它的基本保險責任就是,特定重大疾病一旦確診按約定的金額給付,跟你治療的實際費用是沒有關系的,也可能你沒來得及治療就死亡了,只要確診了就給付,它和醫療機構的收費標準沒有直接關系,道德風險相對小,是否屬于某種疾病,有比較確定的診斷標準。

  后來重大疾病保險又擴展了,附加了一些保險責任,包括死亡給付和失能給付,就是喪失生活自理能力的情況下也可以給付。后來又擴展了保險責任,可以多次給付,原來最開始重大疾病只一次性給付,就是你得了重大疾病,給付了,保險責任終止了。多次給付,一個人有可能多次給付。比如這個重大疾病可能保了20種,得了第一種以后你給付了,過段時間得了第二種,可以再給付,這是多次給付。

  重大疾病的診斷標準,往往要求達到比較嚴重的后果才給付,后來又發展成輕癥、中癥,中等和輕度的癥狀也可以給付,給付保額的一定比例,不是百分之百,這樣使重大疾病保險保障越來越充分,越來越滿足社會的需求。

  重大疾病保險,什么叫重大疾???保單列明的特定的重大疾病。哪些疾病最好應該保呢?2007年,中國保險行業協會和中國醫師協會就統一了重大疾病的定義,規定了6種必須保的重大疾病,又統一了25種重大疾病的定義和診斷標準,這25種疾病以外的疾病,保險公司自己定義診斷標準。也就是重大疾病保險保單至少要保6種重大疾病,如果包括定義的這25種,這個定義和診斷標準是統一的。除此之外,你可以自己定。

  因為醫學在不斷發展,人們對醫學的認識不斷深化,社會需求也是不斷變化。今年初,中國保險行業協會和中國醫師協會又修訂了重大疾病保險的定義,新增了三種必須保的輕癥,輕癥賠付上限是保額的30%。定義了28種重大疾病,新增加了3種,對原有重大疾病的范圍和診斷標準也做了少量的調整,使這個規定日益完善。

  重大疾病保險經營的基礎是重大疾病發生的概率率,就是要編制一張重大疾病發生率表,列出各種重大疾病各年齡組分性別的,它發生的概率是多少。有了重大疾病發生率表,就可以開發產品,對產品定價,防范風險可以參照這張表。2013年中國精算師協會就組織行業首次編制了《中國人身保險也重大疾病經驗發生率表(2006-2010)》,今年11月,又修訂并發布了《重大疾病發生率表(2020)》,使得重大疾病保險經營更加科學,建立在科學基礎之上。

  百萬醫療險的特點

  重大疾病保險之后有一個熱點就是百萬醫療保險。這個醫療險是補償性的,不是確診了你有病就給你錢,而是你有病到醫院治療,根據你花了多少醫療費給你報銷,是這樣的醫療保險。醫療費用保險的保險金額在100萬以上,所以我們稱為百萬醫療險。

  我看最高的保險金額有600萬甚至800萬,滿足高額醫療費的需求,它的責任包括住院醫療費,住院前后的門診費,門診手術,特殊門診等。為什么金額比較高?它不限社保目錄內的醫療費用,而且有的還可以到境外去就醫。所以,這就比較高。這種百萬醫療險還有一些增值服務,比如健康咨詢,重大疾病就診通道安排,腫瘤特藥配送等等。

  百萬醫療險和醫院的收費標準,醫療行為有密切的關系,同樣的病,同樣的藥一年前和一年后價格肯定不一樣。所以,保險公司經營這種保險一般會認為風險比較大。那怎么辦?目前,百萬醫療險的產品70%-80%都是一年期的,這包括兩種,一種是不保證續保的,另外一種是保證續保的,雖然保險期間只有一年,但保證可以續保。

  所以,保險比較復雜就在這兒,保證續保又分為幾種情況,一種是保費不調整,今年多少錢,我有個費率表,不同年齡保險費率有差別,你的年齡長了,收費標準也會漲,這個表是你投保時就有的,以后也不變。

  保證續保但保費可以調整,還有長期的,長期醫療險為什么保險公司開辦的比較少,因為醫療費用總的趨勢是上漲的,它這個上漲沒有明顯的規律可以預測,明年上漲多少,不好預測,風險比較大。為了鼓勵保險公司開展長期的醫療保險,就需要建立一個保險費率可以調整的機制。

  今年4月,銀保監會做了一個工作,辦公廳發了一個文件《關于長期醫療保險產品費率調整有關問題的通知》,它這個就規定了長期醫療險和保證續保的一年期醫療險保險費率是可以調整的,但這個調整也要平衡投保人和保險公司之間的利益。

  比如首次調整應該在保險產品上市三年以后,調整的頻度必須得一年以上。百萬醫療險滿足的一般是中高端客戶需求,他每年交的保費還是比較多的。如果普通的大眾想買百萬醫療險,經濟負擔就比較重,怎么辦呢?就是下面講的話題。

  “惠民保”為什么會引起社會關注

  “惠民保”這種保險,今年下半年以來引起了社會的關注,成為保險業的一個熱點,保險業的人湊在一起談話,幾乎都要涉及這個話題。“惠民保”是在當地政府支持下,一個城市一個政策,名稱也不一樣,但內容大致相同,它的正式名稱是“城市定制型商業醫療保險”,它的性質是社會醫療保險的補充保險。

  這類保險2015年首先在深圳推出,后來有若干城市跟進,不是很多。今年以來,尤其是今年下半年以來,出現了爆發式的增長。截至到上月初一共有六十幾款人數,參保人數超過2000萬,保費收入超過10億元。這是當時的統計,在這之后又有好幾個城市賣了這種保險。

  這是一種什么保險呢?這種保險為什么會引起社會關注?三個顯著特點:

  1、門檻低。沒有年齡限制,沒有職業限制,可以帶病投保。只要參加當地的基本醫保,這是唯一的投保條件。這和一般商業保險是不一樣的,一般的商業保險前面我說的重大疾病保險、百萬醫療險,我看到的資料,多數是投保年齡不超過70歲,女的不超過60歲。60歲以后買保險就受限制了,70歲以后買保險就比較難了。這沒有年齡限制,你買一般的商業保險,一般有的需要體檢的,就算不體檢也需要你如實告知健康狀況。這可以帶病投保,不問健康狀況,門檻比較低,很寬松。

  2、保額高。住院醫療保險和特藥保險各100萬元,保額共200萬元,還有的地方300萬元。一聽,保額高和百萬醫療保險差不多了,兩個一百萬。

  3、保費低。保額都上百萬了,每年得交多少錢呢?要買百萬醫療險每年得交好幾千元。我認為,這和年齡不一樣,40-50歲的人一年要好幾千元。買這種“惠民保”每人每年交多少保費,多數地區不分年齡,每人每年交費不到100元,最低的39元,貴的79元,大概就是這個數。有的地方分年齡組的,年齡大的人超過100元也不超過200元,這個保費在商業保險里是很低的,要靠推銷、營銷員賣保險,他促成一份保險傭金是多少?100元夠不夠?可能都不夠??咳巳ネ其N保險,100元傭金都不一定夠,他這一共才不到100元。

  因此這三個顯著特征所以引起廣泛關注。

  保的是什么?各地不完全一樣,多數地區是這樣的:保醫院住院費,就是保醫保目錄內住院醫療費,醫保報銷后自負部分,扣除免賠額(1-2萬元)后按一定比例70%-100%賠償。北京就是100%,自己掏的醫保費的,扣除免賠額的100%賠償。特藥費用保險,就是指醫保目錄外的,一般是治療癌癥的特效藥,這比較貴,每個月每個人吃這個藥至少要2萬元。這個多數地區沒有免賠額,按70%-100%報銷。

  “惠民保”保額高,收費低,門檻低,但它還是商業保險,為什么?他自愿投保,社會保險不是自愿投保。政策性保險,政府都有補貼,這個沒有政府補貼,所以,它就是商業保險,它是醫療社保的補充保險,因為參加當地保險是買這種保險的唯一條件,要沒有參加社保不能買這種保險,它是什么呢?社?;A保險以后,惠民保才補充。補充什么呢?社保和補充保險報銷之后,自己再需要負擔的部分,這醫保目錄內的醫療費。另外就是醫療目錄外的醫療費,比如癌癥特藥原來醫保不報銷的,惠民??梢詧箐N。

  “惠民保”這個保險好不好呢?應該說也有一定的保險普惠的屬性,但也有點缺憾。我總結如下:

  1、多數未與社保系統對接,不能自動理賠,投保人索賠很不方便,因為達到理賠的條件以后,要多次就診,出院拿著單證保存,自己不一定算得出來,要索賠也不太容易,當然也是網上自助索賠。

  2、為降低保費,因為保費很低,保險責任比較狹窄,惠及的人群有限。

  保費又低,保額又高,你想它保險責任再廣。這是不太可能的。門診醫療費不負責,好多慢性病、癌癥、手術后的化療等等,不一定需要住院的;既往癥,雖然有病可以投保,但有幾種主要的既往癥,比如癌癥、血壓高、心腦血管病雖然可以投保,但這種病及其并發癥住院他不負責,等于原來有的病還不賠,還不管。醫保目錄外的住院醫療費也不管,所以,受益的人群是比較有限的。

  因為“惠民保”成為熱點了,銀保監會比較及時,發了一個文件規范,這是10月20日發了一個通知,到現在還是個征求意見稿,但征求意見稿的基本內容就是這些了,將來明確了“惠民保”將來的商業保險性質,提出了市場化運作,經營可持續,風險可控的基本原則,對規范經營也提出了要求。

  “惠民保”好不好?我想應該是好的,但要想可持續發展,應該求得投保人和保險公司之間雙方的利益平衡,讓保險公司獲得合理的利潤,讓投保人減輕高額醫療費的負擔。如果受益人群過少,恐怕也會使投保人失去興趣,參保的人越來越少。如果保險公司沒有盈利,保險公司也會沒有積極性。雙方共贏才能可持續。

  要尋求保險責任保險金額,保險費三者的平衡,也不能一味降低保費,使保險責任過小。“惠民保”要規范且可持續應該擴展保險責任,科學定價,防止誤導,社會化經營。

  科學定價很重要。如果有的保險公司為了獲得經營權,獲得以后再度開發客戶,提升自己的影響力。以此為目的這沒問題,但以此為目的人為壓低報價,原來一算收100元,我只收70元,這是不可持續的,你不能壓低報價。

  “惠民保”誤導空間比較大,有可能讓投保人認為,凡是社保不報銷的都會到你這兒來報銷,是不是這樣?不是,醫保目錄外的不負責,門診的不負責,因為既往癥住院不負責。所以,誤導空間還是比較大的,一定不能誤導。

  “穗歲康”,是什么呢?2020年12月1日,剛上市不到10天,僅4天買這個保險的人就超過100萬,它是在廣州推出的,廣州有“惠民保”,每人每年交費49元,這個“穗歲康”也不分年齡,每人每年交費180元,擴展保險責任,適當提高保費,尋求雙方的平衡,也不要一味降低保費,雖然比“惠民保”降低很多,為什么“惠民保”還有人買?因為它確實解決了一些問題:

  1、住院和特種病的門診基本醫療費用可以報銷。

  2、住院合規藥品費用和檢驗檢查費用,什么是合規?為了治療所需的,不是禁止的,可以是醫保目錄外的。

  3、門診合規藥品費用。門診可以報,只要合規的,只要是目錄外的。

  4、特殊醫用耗材(如血糖試紙)可以報銷。

  5、指定病種篩查費用。這雖然貴了一些,對投保前有既往癥的可以報銷,我已經有腫瘤了,買這個保險,治療費用能不能報銷,可以報銷,這和“惠民保”不一樣了。

  6、一站式結算。當然不是所有的醫院,在廣州定點的醫院,結帳的時候直接就給你報銷了,不用再拿發票、收據申請再報銷,這很方便,省很大的事兒。保交所實現了數據的對接。我剛才說的那個缺憾,系統不對接,保險最后過窄。我覺得“穗歲康”在很大程度上,把缺憾問題解決了。

  健康保險產品創新也很關鍵。這是11月30日剛推出來的,信美相互保險社推出的。他這種產品創新是定額給付的醫療保險,它對疾病沒有定義,只要你上醫院看病,醫保報銷之后,你自己的花費超過了5萬元,以這個為保險數字,至于再花多少錢,確定為什么病,幾種病我都不管了,投保額10/20/30萬,這應該是一種產品類型的創新。

  因為以前的醫療保險是按實際發生醫療費給付,重大疾病保險對疾病得有定義,定額給付,這既是重大疾病又是定額給付,這種產品是以前所沒有的,是個創新。雖然沒有叫“惠民保”,我覺得也是屬于“惠民保”系列里的,也是保險惠民的一個舉措。

  保險要實現普惠,需要滿足社會各階層多層次保險需求。下一步健康保險的方向是什么?

  第一要探索長期護理保險的路徑?,F在的護理保險多數是短期的,附加險,單獨的長期護理保險,當然這風險也比較大,保險公司開展可能有困難,目前開展的比較少,它這個的確也需要。一些人失去生活自理能力,需要護理往往是長期的,十年、八年,這種保險確實需要。

  第二線上線下,保險智能,用保險科技,健康管理與健康保險結合,我買健康保險讓我保持健康狀態,不要讓我住院做手術花錢,然后你給我賠付,讓我保持健康狀態,所以健康管理可能更重要。

  第三因地制宜開展普惠型健康保險,實現保險的普惠。一個是需要市場競爭,通過市場競爭發現需求,擴展服務領域,實現價值的均衡,運用保險科技降低成本、提高效率、優化服務,從而實現保險普惠。另一方面需要保險科技,保險科技是有用的,但作用是有限的,健康保險的保費可以政策前列支,這個政策已經出來兩三年了,它所發揮的作用還是有限的。“惠民保”沒有什么優惠政策,還是引起了社會的關注和熱銷。為什么?因為市場化和科技化。

  謝謝各位!

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